Wzór dostępny jest również w formacie pdf

Do prowadzenia ewidencji przebiegu pojazdu obowiązana jest osoba używająca tego pojazdu. W razie braku tej ewidencji wydatki z tytułu używania samochodów na potrzeby podatnika (na zasadach określonych w art. 16 ust. 1 pkt 30 i 51 ustawy o podatku dochodowym od osób prawnych i odpowiednio art. 23 ust. 1 pkt 36 i 46 ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych) nie stanowią kosztu uzyskania przychodów.

Prowadzenie tej ewidencji niezbędne jest również na potrzeby zwolnienia od podatku należności wypłacanych pracownikom z tytułu zwrotu kosztów używania prywatnych samochodów na potrzeby zakładu pracy w jazdach lokalnych rozliczanych według ilości przejechanych kilometrów. Przy czym zaznaczyć należy, że zwolnienie to ma zastosowanie wyłącznie do pracowników, dla których obowiązek lub prawo przyznania zwrotu tych kosztów wynika wprost z przepisów rangi ustawowej (np. pracowników służby leśnej, listonoszy). U pozostałych pracowników zwrot ww. kosztów stanowi przychód ze stosunku pracy podlegający opodatkowaniu, nawet jeżeli prowadzona jest ewidencja przebiegu pojazdu.